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Solicitud En Línea

Instrucciones para la Solicitud

Por favor, lea estas instrucciones detenidamente.  Si tiene alguna pregunta, llame al (831) 392-5283 o envíe un correo electrónico a The Living Breath Foundation a LivingBreathFoundation@gmail.com.

Por favor, tenga en cuenta que actualmente solo podemos responder preguntas por teléfono en inglés. Si usted habla español, por favor contáctenos por correo electrónico y le responderemos lo antes posible.

Complete todo el formulario de solicitud y cargue toda la información adicional solicitada. Si hay ítems que no son relevantes para usted, por favor escriba "N/A" (no aplica).

Documentos que necesitarás

Para completar el proceso de solicitud, necesitarás proporcionar los siguientes documentos:

  • Una carta de tu médico confirmando que tienes Fibrosis Quística.

  • Tu declaración de impuestos más reciente o tu talón de pago más reciente. Si no estás trabajando, por favor proporciona tu prueba de ingresos del SSI, SSDI o Seguro Social..

  • Documentos de respaldo. Algunos ejemplos podrían ser: una copia de los gastos de hotel incurridos mientras el niño o cónyuge está en el hospital, una copia de equipo médico no reembolsado, una copia de facturas pendientes del hospital*, médicos o farmacia.

Nota: si estás solicitando ayuda con una factura del hospital, primero debes solicitar ayuda directamente al hospital y luego proporcionarnos la carta de denegación.

Entrevista Telefónica

Después de recibir tu solicitud, normalmente programamos una entrevista telefónica; sin embargo, en este momento, solo podemos realizar entrevistas telefónicas en inglés. Estamos comprometidos en servir a la comunidad de habla hispana y estamos trabajando activamente en establecer servicios de intérpretes. Mientras tanto, si eres hispanohablante y cumples con nuestros criterios para recibir ayuda financiera, por favor no dudes en aplicar. Si no es posible realizar una entrevista telefónica, esto no afectará tu elegibilidad para recibir ayuda financiera de nuestra parte.

Solicitud en línea de asistencia financiera

Sección 1 de 4 - Información Personal

Información personal del individuo con Fibrosis Quística

¿La persona con Fibrosis Quística es un niño o un adulto?
Niño/a
Adulto/a
¿Cuál es tu género?
Date of Birth
¿El individuo con Fibrosis Quística es ciudadano estadounidense?
No
¿Ha solicitado una subvención de LBF anteriormente?
No
No estoy seguro/a

Sección 2 de 4 - Declaración Personal

Por favor, proporcione una declaración de uno a dos párrafos describiendo por qué necesita asistencia financiera y cómo The Living Breath Foundation podría ayudarle.


Su declaración personal puede ser presentada en español.


Nuestra junta directiva revisará su declaración personal.


No aceptaremos su solicitud sin una declaración personal.

Sección 3 de 4 - Cargar Documentos

1. Subir carta de confirmación del médico

Por favor, proporcione una carta de su médico confirmando que usted o su hijo tienen Fibrosis Quística.

2. Subir Declaración de Impuestos o Recibo de Nómina

Por favor, proporcione uno de los siguientes documentos:

  • Su declaración de impuestos más reciente (solo las primeras 1-2 páginas que muestren sus ingresos, no necesitamos la declaración completa).

  • Su recibo de nómina más reciente.

3. Documentos de apoyo, facturas o declaraciones médicas

Por favor, envíe una copia SOLO del (los) artículo(s) con los que necesita ayuda.


Estos son algunos ejemplos:

  • Una copia de facturas pendientes del *hospital, médicos o farmacia.

  • Una copia de los gastos de hotel incurridos mientras el niño o cónyuge está en el hospital.

  • Una copia de equipo médico no reembolsado.


*Nota: si está solicitando ayuda con una factura del hospital, primero debe solicitar ayuda directamente al hospital y luego proporcionarnos su carta de denegación.

Sección 4 de 4 - Firmas

Consentimiento para revisar información financiera

Autorizo a los miembros del consejo de The Living Breath Foundation a revisar la información en este formulario y la información enviada con esta solicitud.

Certificación de la Solicitud

Certifico que la información presentada en mi solicitud es precisa y completa. Entiendo y acepto que cualquier información inexacta, engañosa u omisión será motivo para invalidar cualquier subvención ofrecida a mí. The Living Breath Foundation puede verificar todas las partes de mis materiales de solicitud. Si me otorgan una subvención, doy mi permiso para que se publique mi nombre. También entiendo que debo proporcionar mi número de seguro social a The Living Breath Foundation para calificar para una subvención.

DECLARACIÓN DE MISIÓN

The Living Breath Foundation es una organización sin fines de lucro creada para ayudar a quienes viven con Fibrosis Quística.

Otorgamos becas a personas calificadas que desean continuar su educación más allá del nivel de la escuela secundaria. También asistimos a individuos y familias con los gastos adicionales asociados con la Fibrosis Quística, que incluyen los altos costos de los medicamentos recetados y el equipo médico. En ciertas situaciones, proporcionamos asistencia financiera a personas que tienen ausencias prolongadas o frecuentes del trabajo.

Además de proporcionar asistencia financiera, The Living Breath Foundation planea desarrollar nuevas e innovadoras formas de crear conciencia sobre la enfermedad y lo que implica vivir con ella.

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Tel: 831-392-5283

Em: Livingbreathfoundation@gmail.com

Dirección Postal:

2031 Marsala Cir.

Monterey, CA 93940

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